據(jù)了解，從今年的5月1日開始，我國(guó)將正式實(shí)施新頒布的《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》。此舉是為了使我國(guó)的醫(yī)?；鸨O(jiān)管更加有法律的保障，彌補(bǔ)了我國(guó)醫(yī)療保障領(lǐng)域一直以來所缺失的法律規(guī)范詳見下文。

《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》

《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》落實(shí)以人民健康為中心的要求，嚴(yán)禁通過偽造、涂改醫(yī)學(xué)文書或虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)等騙取醫(yī)?；?，對(duì)違法違規(guī)行為通過責(zé)令退回資金、暫停醫(yī)保結(jié)算、罰款、吊銷定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)資格等加大懲戒，管好用好醫(yī)保資金，維護(hù)群眾醫(yī)療保障合法權(quán)益。

未按規(guī)定保管處方、病歷、費(fèi)用明細(xì)，最高罰款5萬

1、未建立醫(yī)療保障基金使用內(nèi)部管理制度，或者沒有專門機(jī)構(gòu)或者人員負(fù)責(zé)醫(yī)療保障基金使用管理工作;

2、未按照規(guī)定保管財(cái)務(wù)賬目、會(huì)計(jì)憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費(fèi)用明細(xì)、藥品和醫(yī)用耗材出入庫記錄等資料;

3、未按照規(guī)定通過醫(yī)療保障信息系統(tǒng)傳送醫(yī)療保障基金使用有關(guān)數(shù)據(jù);

4、未按照規(guī)定向醫(yī)療保障行政部門報(bào)告醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理所需信息;

5、未按照規(guī)定向社會(huì)公開醫(yī)藥費(fèi)用、費(fèi)用結(jié)構(gòu)等信息;

6、除急診、搶救等特殊情形外，未經(jīng)參保人員或者其近親屬、監(jiān)護(hù)人同意提供醫(yī)療保障基金支付范圍以外的醫(yī)藥服務(wù);

7、拒絕醫(yī)療保障等行政部門監(jiān)督檢查或者提供虛假情況。

誘導(dǎo)他人虛假就醫(yī)購(gòu)藥，最高處5倍罰款

1、誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購(gòu)藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費(fèi)用單據(jù);

2、偽造、變?cè)?、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料;

3、虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目;

4、其他騙取醫(yī)療保障基金支出的行為。過度診療、重復(fù)開藥、掛床住院等，最高處兩倍罰款

5、分解住院、掛床住院;

6、違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù);

7、重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi);

8、串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施;

9、為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益提供便利;

10、將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算;

11、造成醫(yī)療保障基金損失的其他違法行為。

醫(yī)保新規(guī)相關(guān)解答

情節(jié)嚴(yán)重的將納入失信名單

在監(jiān)督管理方面，《條例》指出，參保人員涉嫌騙取醫(yī)?；鹬С銮揖懿慌浜险{(diào)查的，醫(yī)保部門可以要求醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)暫停醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。暫停聯(lián)網(wǎng)結(jié)算期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由參保人員全額墊付。經(jīng)調(diào)查，不屬于騙取醫(yī)?；鹬С龅?，按照規(guī)定結(jié)算。

同時(shí)，醫(yī)保部門將建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、人員等信用管理制度，根據(jù)信用評(píng)價(jià)等級(jí)分級(jí)分類監(jiān)督管理，將日常監(jiān)督檢查結(jié)果、行政處罰結(jié)果等情況納入全國(guó)信用信息共享平臺(tái)和其他相關(guān)信息公示系統(tǒng)，按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定實(shí)施懲戒。

參保人員騙取醫(yī)?；饘⒈恢亓P

在法律責(zé)任方面，《條例》指出，參保人員將本人的醫(yī)保憑證交由他人冒名使用;重復(fù)享受醫(yī)保待遇;利用享受醫(yī)保待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益的，由醫(yī)保部門責(zé)令改正;造成醫(yī)?；饟p失的，責(zé)令退回;屬于參保人員的，暫停其醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3個(gè)月至12個(gè)月。

參保人以騙取醫(yī)保基金為目的，實(shí)施了前款規(guī)定行為之一，造成醫(yī)?；饟p失的;或者使用他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)、購(gòu)藥的;或者通過偽造、變?cè)?、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等方式，騙取醫(yī)?；鹬С龅模勒涨翱钜?guī)定處理外，還應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療保障行政部門處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。

我市鼓勵(lì)參保人舉報(bào)欺詐騙保行為

《條例》指出，任何組織和個(gè)人有權(quán)對(duì)侵害醫(yī)保基金的違法違規(guī)行為進(jìn)行舉報(bào)、投訴。醫(yī)保部門將暢通舉報(bào)投訴渠道，依法及時(shí)處理有關(guān)舉報(bào)投訴，并對(duì)舉報(bào)人的信息保密。對(duì)查證屬實(shí)的舉報(bào)，按照有關(guān)規(guī)定給予舉報(bào)人獎(jiǎng)勵(lì)。

事實(shí)上，早在2019年底，武漢市就出臺(tái)《欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施細(xì)則》，針對(duì)20種騙保行為，一經(jīng)查實(shí)，即對(duì)符合條件的舉報(bào)人予以獎(jiǎng)勵(lì)，最高獎(jiǎng)勵(lì)10萬元。

在《條例》出臺(tái)后，昨日，武漢市醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，“將進(jìn)一步動(dòng)員全社會(huì)力量，加大對(duì)欺詐騙保行為的打擊力度”。我市將進(jìn)一步從完善監(jiān)管體制機(jī)制、加強(qiáng)監(jiān)管能力建設(shè)、促進(jìn)部門溝通協(xié)調(diào)、促進(jìn)社會(huì)參與監(jiān)管等方面入手，加快醫(yī)?；鸨O(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制建設(shè)。在完善市、區(qū)醫(yī)保監(jiān)管舉報(bào)投訴電話的基礎(chǔ)上，我市將進(jìn)一步開辟微信、信箱等舉報(bào)渠道，鼓勵(lì)、方便群眾和社會(huì)各方舉報(bào)各種欺詐騙保行為。