近日，《中華傳染病雜志》刊登了由國家傳染病醫(yī)學(xué)中心、復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院張文宏教授團隊、中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院感染科高志良團隊制訂的《猴痘公眾防護指南(2023)》。那有關(guān)猴痘的臨床問題，大家可以來詳細了解看看。

(一)猴痘的流行病學(xué)

臨床問題1：猴痘病毒是怎么傳播的?

要點總結(jié)1.1：動物與人之間的傳播可以通過接觸感染動物或者食用了未充分煮熟的感染動物。(專家共識度高，內(nèi)容易懂性中)

要點總結(jié)1.2：人和人之間的傳播主要是由于通過接觸猴痘患者的皮膚或黏膜損傷處、口腔分泌物、呼吸道飛沫、被病毒污染的物品(如床上用品)等，也可能通過性接觸。此外，也存在母嬰傳播和院內(nèi)傳播的可能性。(專家共識度高，內(nèi)容易懂性高)

目前包括WHO、美國疾病預(yù)防與控制中心、ECDC以及我國《猴痘診療指南(2022版)》均提出猴痘病毒可以通過黏膜和破損的皮膚侵入人體。當人直接或間接接觸活的或死的感染動物，或者食用了未充分煮熟的感染動物時，有可能會感染上猴痘，這是動物與人之間主要的傳播方式。而人與人之間的傳播方式包括密切接觸(如碰到猴痘患者的皮膚或黏膜損傷處)、間接接觸(如接觸到受污染的衣服、床上用品、毛巾等物品)、呼吸道飛沫(如接觸了猴痘患者打噴嚏或說話時產(chǎn)生的飛沫，然后再觸摸自己鼻子、眼睛、嘴巴等)、性接觸。此外，也有記錄顯示病毒可通過胎盤在母嬰之間傳播(母嬰傳播)，以及通過醫(yī)療操作(如觸碰受污染的醫(yī)療器材等)在不同患者之間傳播(院內(nèi)傳播)。

此外，針對此輪非洲以外地區(qū)暴發(fā)的猴痘疫情，有多項研究提示性傳播可能是猴痘感染的途徑之一。ECDC以及WHO對自2022年5月以來暴發(fā)的猴痘病例進行分析，在10933名已知性取向的男性病例中，96%的人自稱發(fā)生過男男性關(guān)系。2022年一項調(diào)查猴痘流行病學(xué)特征的Meta分析顯示，納入的124例患者均為男性，97.14%的患者報告發(fā)生過同性性行為，提示性接觸(尤其是男男性行為)可能是猴痘傳播的途徑之一。2022年另一項專門針對性接觸傳播猴痘的系統(tǒng)評價結(jié)果顯示，納入4222例患者中4152例為男性，其中3479例為男男性行為者。此外，也有研究報告了無套性交的男性患者的精液樣本中檢測到了猴痘病毒DNA，但該結(jié)果尚不能證實病毒是否會通過精液傳播。

臨床問題2：感染猴痘病毒后間隔多久會出現(xiàn)癥狀?

要點總結(jié)2：感染猴痘病毒后通常在5 –21天內(nèi)出現(xiàn)癥狀，其中大部分為6 –13天。(高，內(nèi)容易懂性低)

感染猴痘病毒后通常不會立即發(fā)病，而是需要經(jīng)歷一段潛伏期。WHO《猴痘臨床管理與感染防控暫行指南》、ECDC官網(wǎng)以及我國《猴痘診療指南(2022版)》指出猴痘的潛伏期通常為6–13天，但也可能是5–21天。此外，ECDC、英國衛(wèi)生安全局也針對2022年5–6月猴痘暴發(fā)的全國病例進行了分析，結(jié)果顯示平均潛伏期為9.22天。

臨床問題3：哪些人更可能感染猴痘病毒?

要點總結(jié)3：以下人群更可能感染猴痘病毒：1)與猴痘患者生活在一起或與之有密切接觸(包括性接觸)的人，包括男男性行為人群;2)接觸猴痘患者或猴痘病毒的衛(wèi)生工作者;3)兒童、孕婦以及免疫力低下的人群。(專家共識度高，內(nèi)容易懂性中)

WHO《猴痘接種與免疫暫行指南》將高風險人群按照暴露前和暴露后進行了定義，病毒暴露前(指更容易接觸到猴痘病毒)的高風險人群包括：1)同性戀、雙性戀、男男性行為人群或有多個性伴侶的人群;2)接觸猴痘的衛(wèi)生工作者、實驗室研究人員(包括研究正痘病毒或接觸可能受感染的動物等)、開展正痘病毒診斷測試的臨床實驗室人員以及猴痘防控應(yīng)對小組成員;3)兒童、孕婦以及免疫力低下的人群。

病毒暴露后(指接觸到猴痘病毒后更容易感染)的高風險人群，包括在沒有穿戴個人防護設(shè)備的情況下，直接接觸了已確診、可能或疑似猴痘患者的皮膚或呼吸道分泌物、體液(如皮損水泡或膿皰液)或潛在的受污染物質(zhì)(包括衣服或被褥等)的人群。

臨床問題4：猴痘的癥狀有哪些?

要點總結(jié)4：猴痘最常見的臨床表現(xiàn)包括發(fā)熱、皮疹以及淋巴結(jié)腫大，可能還會出現(xiàn)頭痛、瘙癢、疲勞、肌肉酸痛、背痛、咽痛、口腔潰瘍等。其中，淋巴結(jié)腫大是猴痘區(qū)別于水痘的特征。(專家共識度高，內(nèi)容易懂性中)

WHO《猴痘臨床管理與感染防控暫行指南》對既往研究進行總結(jié)和梳理，指出猴痘患者的臨床癥狀通常為兩個階段，初始階段大約持續(xù)1至5天，在此期間，患者可能會出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、背痛、肌肉酸痛、乏力以及淋巴結(jié)腫大，隨后第二階段，即在退燒后的1-3天出現(xiàn)皮疹，皮損呈離心分布，并且分為幾個階段：斑疹、丘疹、水皰，最后是膿皰。皮損硬實，界限清晰，中間凹陷;然后在2到3周內(nèi)結(jié)痂和脫屑，皮損大小從直徑0.5到1厘米不等，數(shù)量從幾個到幾千個不等。皮損常發(fā)生于手掌和足底，也可累及面部、軀干和生殖器等。常伴有瘙癢和疼痛。猴痘病毒的皮疹容易與水痘的皮疹相混淆，而淋巴結(jié)腫大是猴痘區(qū)別于的一個顯著特征。

一項2022年8月發(fā)表的系統(tǒng)評價納入了8項觀察性研究，結(jié)果顯示猴痘患者常見的臨床癥狀包括皮疹(97.2%，95%CI: 58.9-99.9%)、發(fā)熱(75.4%，95%CI: 54.5-88.7%)、頭痛(79%，95%CI: 69.9-85.9%)、瘙癢(73%，95%CI：63.5-80.8%)、淋巴結(jié)腫大(38.6%，95%CI: 7.9-82.1%)、肌肉酸痛(63.0%，95%CI: 53.2-71.9%)、咽痛(39.7%，95%CI: 17.3-67.5%)、疲勞(67%，95%C1:57.2-75.5%)、口咽病變(7.0%;95%CI: 3.4-14.0%)和全身癥狀(51.1%;95%CI：33.8-68.1%)。平均發(fā)熱時間為8天，平均出疹時間為12天。另一項調(diào)查猴痘流行病學(xué)特征的Meta分析納入了6項來自意大利、澳大利亞、捷克共和國、葡萄牙和英國的研究(n=124)，結(jié)果顯示最常見的癥狀是發(fā)熱(54.3%)，其次是腹股溝淋巴結(jié)腫大(45.7%)以及皮疹(40.0%);此外，22.9%和25.7%的感染者報告出現(xiàn)了乏力和頭痛，17.1%的病例出現(xiàn)了肌痛，31.4%的病例報告有生殖器和肛門病變(潰瘍和水泡)，11.4%的病例報告了頸部淋巴結(jié)腫大，5.7%的患者報告了腹瀉和腋窩淋巴結(jié)腫大。

臨床問題5：感染猴痘后的病死率是多少?

要點總結(jié)5：猴痘感染后病死率與感染的病毒分支、所處地區(qū)、宿主自身健康狀況等有關(guān)。2022年以來流行病例病毒起源于分支II，病死率約為0.13%。(專家共識度高，內(nèi)容易懂性中)

基于自1970年起的歷史疫情數(shù)據(jù)，WHO《猴痘臨床管理與感染防控暫行指南》顯示，普通人群感染猴痘的病死率從0%–11%之間不等，且在幼兒中的病死率更高;相較于分支II(以前稱為西非分支)不到3%的病死率，分支I(以前稱為中非分支)的毒性更強(1-10%)。但值得注意的是，由于一些國家所擁有的醫(yī)療保健資源等條件不同，因此，這一數(shù)據(jù)在不同地區(qū)可能有很大差異。根據(jù)WHO全球監(jiān)測數(shù)據(jù)，自2022年初至2023年3月下旬，全球共報告86601例猴痘患者，死亡人數(shù)112例，病死率為0.13%。

(二)普通人群的管理

臨床問題6：普通民眾怎么預(yù)防猴痘?

要點總結(jié)6.1：避免與確診猴痘病例發(fā)生密切接觸，若意外接觸，應(yīng)用肥皂水或使用含酒精的洗手液洗手。如懷疑自身患有猴痘，應(yīng)及時主動就診。(專家共識度高，內(nèi)容易懂性高)

要點總結(jié)6.2：避免接觸可能攜帶猴痘病毒的動物，如嚙齒類、靈長類和有袋類動物等;此外，避免食用或處理野生野味。(專家共識度高，內(nèi)容易懂性中)

要點總結(jié)6.3：現(xiàn)階段普通人群不需要進行疫苗接種。(專家共識度高，內(nèi)容易懂性高)

提高所有公眾對猴痘的認知是做好猴痘預(yù)防的重要基礎(chǔ)。如懷疑自身患有猴痘，應(yīng)盡快主動就診以明確診斷。如身邊有確診猴痘病例，應(yīng)避免與其發(fā)生密切接觸，直到他們的皮膚損傷結(jié)痂脫落，下面形成新的皮膚層。避免共用衣物、生活用品等。如意外接觸到感染者后，應(yīng)用肥皂水洗手或使用含酒精的洗手液洗手。照顧猴痘患者時，應(yīng)戴好N95口罩和防水手套。此外，應(yīng)避免接觸可能攜帶猴痘病毒的動物，如嚙齒類(如家鼠、松鼠、竹鼠等)、靈長類(如猴子、猩猩等)和有袋類動物(如袋鼠、無尾熊等)等，特別是避免在無防護情況下接觸患病動物;避免食用或處理野生野味。動物肉類需徹底煮熟才可食用。如疑似接觸到猴痘病例或動物，應(yīng)進行隔離醫(yī)學(xué)觀察。如需要前往疫區(qū)，應(yīng)關(guān)注當?shù)匾咔樾蝿?，增強防范意識，掌握防護知識，注意個人衛(wèi)生。

猴痘疫苗目前主要針對特定人群(如暴露后人群或感染高風險人群等)。由于目前尚無基于大規(guī)模樣本的猴痘疫苗效果研究，WHO發(fā)布的《猴痘疫苗接種與免疫暫行指南》和我國發(fā)布的《猴痘防控技術(shù)指南(2022版)》均不建議在普通人群中進行大規(guī)模疫苗接種。由于存在交叉免疫，接種天花疫苗亦可預(yù)防猴痘。研究顯示接種天花疫苗后，可以對猴痘病毒具有較高免疫力，保護力可達85%。目前全球可用于應(yīng)對猴痘所使用的疫苗有三種，分別是ACAM2000、MVA-BN以及LC16m8，這三種疫苗原本均是用于預(yù)防天花而被研發(fā)的。其中，MVA-BN和LC16已獲批，可被用于猴痘病毒暴露前和暴露后的預(yù)防。國內(nèi)非復(fù)制型痘苗正在研發(fā)中。

臨床問題7：懷疑患有猴痘時怎樣明確診斷?

要點總結(jié)7：猴痘確診的主要方式是基于流行病學(xué)史和臨床表現(xiàn)，采用核酸擴增檢測方法對皮疹、皰液、痂皮、口咽或鼻咽分泌物等進行檢測。(專家共識度高，內(nèi)容易懂性中)

懷疑患有猴痘時應(yīng)盡快前往醫(yī)院以明確診斷。WHO發(fā)布的《猴痘病毒實驗室檢測指南》以及我國發(fā)布的《猴痘診療指南(2022年版)》均建議對疑似病例標本采用核酸擴增試驗(nucleic acid amplification testing，NAAT)進行實驗室檢測，包括實時或常規(guī)聚合酶鏈反應(yīng)(polymerase chain reaction，PCR)，用于確診猴痘的建議標本類型是皮膚病變材料，包括病變滲出物拭子、多處病變表層或病變痂皮。NAAT可以是針對一般的正痘病毒(OPXV)或特異的猴痘病毒(最好為MPXV)。

盡管猴痘可能會引起皮疹和黏膜損傷，但僅根據(jù)皮膚和黏膜的臨床表現(xiàn)來區(qū)分猴痘可能具有挑戰(zhàn)性，特別是對于非典型表現(xiàn)的病例。因此，在結(jié)合臨床表現(xiàn)和流行病學(xué)調(diào)查的基礎(chǔ)上，高度懷疑感染猴痘時，應(yīng)盡快進行病原學(xué)檢測。

臨床問題8：感染猴痘病毒后怎么治療?

要點總結(jié)8：猴痘病毒感染患者的治療以在指定傳染病專業(yè)機構(gòu)進行隔離觀察、對癥支持為主，包括止痛退熱、皮疹管理和營養(yǎng)支持等。(專家共識度高，內(nèi)容易懂性中)

我國《猴痘防控技術(shù)指南(2022版)》，對所有確診病例和疑似病例均應(yīng)在專業(yè)防疫人員陪同下前往指定專業(yè)傳染病治療機構(gòu)進行隔離觀察和治療。

猴痘是一類自限性疾病，一般癥狀較輕。治療以對癥支持為主。WHO《猴痘臨床管理與感染防控暫行指南》建議針對發(fā)熱和輕度疼痛可應(yīng)用對乙酰氨基酚治療，如疼痛難以耐受，可使用曲馬多或阿片類藥物;對于口腔損傷可使用淡鹽水每天進行漱口。應(yīng)給予猴痘患者足夠的營養(yǎng)。

不要撓抓皮膚，保持皮疹部位清潔干燥以避免繼發(fā)細菌感染。接觸皮疹前后用肥皂水或含有酒精的洗手液洗手。如果皮膚破損，應(yīng)尋求皮膚?？漆t(yī)生幫助。

目前尚無臨床試驗證實可用于猴痘的特異性抗病毒藥物。用于治療天花的抗病毒藥物可能對猴痘感染有益，包括特考韋瑞(Tecovirimat, TPOXX, ST-246)，布林西多福韋(Brincidofovir, CMX001, Tembexa)和西多福韋(Cidofovir, Vistide)。牛痘免疫球蛋白目前獲益不明確。

臨床問題9：得了猴痘可能會有哪些后遺癥?

要點總結(jié)9：只有約十分之一的猴痘患者會出現(xiàn)后遺癥，最常見的后遺癥是面部凹陷疤痕以及視力損傷，也有可能會出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。但當前相關(guān)研究證據(jù)較少，對于猴痘所引起的中長期影響尚不清楚。(專家共識高，內(nèi)容易懂性中)

WHO《猴痘臨床管理與感染防控暫行指南》指出目前針對猴痘中長期影響的研究證據(jù)還較為缺乏。且有研究表明超過90%的猴痘患者不會出現(xiàn)后遺癥。在出現(xiàn)后遺癥的患者中，最常見的是皮膚疤痕和失明，而凹陷疤痕可以發(fā)展為麻點。此外，目前也有部分研究顯示猴痘可能會出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀。一項系統(tǒng)評價納入了19項相關(guān)研究(n=1512)，結(jié)果顯示猴痘患者中癲癇發(fā)生率為2.7%(95%CI：0.7-10.2%)，精神錯亂為2.4%(95%CI：1.1-5.2%)，腦炎為2.0%(95%CI：0.5-8.2%)，該結(jié)果提示猴痘可能會引起神經(jīng)精神癥狀，包括嚴重的神經(jīng)并發(fā)癥(腦炎和癲癇)和非特異性神經(jīng)癥狀(意識混亂、頭痛和肌痛)。但需要注意的是，由于目前相關(guān)研究較少，因此兩者間的因果關(guān)系還需要長期隨訪的研究加以驗證。

(三)特殊人群感染猴痘后的管理

臨床問題10：兒童猴痘患者應(yīng)如何管理?

要點總結(jié)10.1：若母親患有猴痘，應(yīng)對其分娩的新生兒進行密切監(jiān)測，以及時識別潛在的先天性或圍產(chǎn)期感染。(專家共識度高，內(nèi)容易懂性中)

要點總結(jié)10.2：針對疑似感染的患兒，應(yīng)及時開展流行病學(xué)調(diào)查，并至相應(yīng)的醫(yī)療機構(gòu)進行隔離、觀察和治療。(專家共識高，內(nèi)容易懂性高)

要點總結(jié)10.3：確診患兒應(yīng)立即隔離，至皮疹結(jié)痂消退。(專家共識度高，內(nèi)容易懂性高)

WHO《猴痘臨床管理與感染防控暫行指南》提出母親和嬰兒或幼兒之間可能通過密切接觸而發(fā)生病毒傳播，因此建議應(yīng)該密切監(jiān)測感染猴痘的母親的新生兒，以識別潛在的先天性或圍產(chǎn)期接觸或感染，對于是否停止母乳喂養(yǎng)，應(yīng)在考慮母親身體狀況以及疾病嚴重程度的基礎(chǔ)上進行評估。

我國專家在2022年7月發(fā)表了《兒童猴痘診療與預(yù)防指南》建議對于疑似病例需及時開展流行病學(xué)調(diào)查，并轉(zhuǎn)運至專業(yè)傳染病治療機構(gòu)進行嚴格隔離觀察、確認和治療;確診的猴痘患兒應(yīng)立即隔離，至皮疹結(jié)痂消退。猴痘感染以對癥支持治療為主，包括緩解癥狀、管理并發(fā)癥、預(yù)防長期后遺癥。

WHO發(fā)布的《猴痘疫苗接種與免疫暫行指南》中指出，盡管與其他人群相比，兒童在患猴痘后更容易出現(xiàn)疾病加重，但目前仍不建議在兒童中通過接種疫苗來實現(xiàn)病毒暴露前的預(yù)防。

臨床問題11：患有猴痘的妊娠患者應(yīng)如何管理?

要點總結(jié)11：對于確診患有猴痘的妊娠患者，應(yīng)在防疫人員陪同下前往指定專業(yè)傳染病治療機構(gòu)進行為期3周的隔離觀察和治療。同時對胎兒的健康狀況進行監(jiān)測。(專家共識度高，內(nèi)容易懂性中)

根據(jù)我國《猴痘防控技術(shù)指南(2022版)》，對所有確診病例和疑似病例均應(yīng)在專業(yè)防疫人員陪同下前往指定專業(yè)傳染病治療機構(gòu)進行隔離觀察和治療。醫(yī)學(xué)觀察期限為21天。

WHO建議患有猴痘的孕婦應(yīng)獲得以女性為中心的、成熟的護理，包括助產(chǎn)、產(chǎn)科、婦科、胎兒醫(yī)學(xué)和新生兒護理，以及心理健康和心理社會支持，以隨時應(yīng)對產(chǎn)婦和新生兒并發(fā)癥。此外，應(yīng)根據(jù)產(chǎn)科適應(yīng)癥和產(chǎn)婦的偏好，選擇個性化的分娩方式;引產(chǎn)和剖腹產(chǎn)應(yīng)僅在醫(yī)學(xué)上合理且基于母體和胎兒狀況較好的情況下進行。應(yīng)鼓勵猴痘康復(fù)的孕婦酌情接受常規(guī)產(chǎn)前、產(chǎn)后或流產(chǎn)護理。如出現(xiàn)任何并發(fā)癥，應(yīng)提供額外的護理。

2022年7月柳葉刀發(fā)表的《猴痘病毒感染孕婦指南》建議由于病毒可以穿過胎盤，導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)暴露和嬰兒先天性感染，因此需要對胎兒的健康狀況進行監(jiān)測。

WHO發(fā)布的《猴痘疫苗接種與免疫暫行指南》中指出，盡管與其他人群相比，孕婦在患猴痘后更容易出現(xiàn)疾病加重，但目前仍不建議在孕婦中通過接種疫苗來實現(xiàn)病毒暴露前的預(yù)防。

臨床問題12：患有猴痘的HIV患者應(yīng)如何管理?

要點總結(jié)12：對于已知的HIV患者若被診斷感染猴痘，應(yīng)繼續(xù)進行抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療，并根據(jù)需要進行機會性感染預(yù)防。對于感染猴痘且新診斷為HIV的患者，應(yīng)盡快開始抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療。(專家共識度高，內(nèi)容易懂性低)

有證據(jù)表明，免疫缺陷可能會增加HIV患者感染猴痘的風險，并且會增加重癥及病死的風險。此外，來自多國的病例數(shù)據(jù)表明，男男性行為的猴痘患者中，28%–51%感染了HIV。美國CDC于2022年8月發(fā)布了《HIV患者猴痘預(yù)防和治療暫行指南》分別針對猴痘患者的HIV管理與HIV患者的猴痘管理進行了推薦。關(guān)于猴痘患者的HIV管理推薦：1)針對已知HIV確診患者，繼續(xù)進行抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療，并根據(jù)需要進行機會性感染預(yù)防;2)針對新診斷的HIV患者，應(yīng)盡快開始抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療;3)針對HIV暴露前和暴露后的預(yù)防措施，視情況繼續(xù)或開始接受治療。關(guān)于HIV患者的猴痘管理推薦使用：1)Tecovirimat，評估與抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療的潛在相互作用;2)Cidofovir，若血清肌酐>1.5mg/dL，則應(yīng)禁用;3)Brincidofovir，但可能會導(dǎo)致血清轉(zhuǎn)氨酶和膽紅素的增加;4)嚴重的情況下可能會考慮使用牛痘免疫球蛋白靜脈注射。

(國家傳染病醫(yī)學(xué)中心、復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院張文宏教授團隊以及中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院感染科高志良團隊)

來源：中華傳染病雜志