近日，四川省醫(yī)療保障局發(fā)布了《關于規(guī)范全省基本醫(yī)療保險門診慢特病保障政策的通知》。根據(jù)最新規(guī)定，全省共有62個病種納入門診慢特病保障范圍。

四川省門診慢特病病種目錄表

通知內容

一、統(tǒng)一保障政策

建立全省統(tǒng)一的門診慢特病保障政策，將長期或終身需要在門診治療的慢性病、特殊疾病納入門診慢特病保障范圍。實施公平適度的基本醫(yī)療保障政策，縮小地區(qū)之間差距，提升制度的均衡性和可及性。

(一)適用對象。適用于全省職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險全體參保人員。

(二)基本原則。堅持保障基本，綜合考慮醫(yī)?；鹬文芰?、參保人員負擔水平和診療技術發(fā)展，合理確定門診慢特病基本醫(yī)療保險保障水平。堅持規(guī)范統(tǒng)一，按照國家規(guī)范化管理要求對門診慢特病病種名稱、認定依據(jù)、支付范圍及待遇保障等進行規(guī)范統(tǒng)一。堅持有效銜接，做好與普通門診統(tǒng)籌、高血壓糖尿病門診用藥保障、單行支付藥品以及原有門診慢特病相關政策的銜接實施綜合保障。堅持動態(tài)調整，依據(jù)參保人員醫(yī)療保障需求、醫(yī)療技術發(fā)展以及醫(yī)?；鹬文芰Φ纫蛩貏討B(tài)調整保障政策。

(三)納入條件。納入全省基本醫(yī)療保險門診慢特病管理的病種應滿足以下條件：臨床診斷及診療方案明確，且主要治療藥品已納入《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》;病程較長、對健康損害大、醫(yī)療費用較高普通門診統(tǒng)籌難以保障或病情較重但已過急性期、病情相對穩(wěn)定、需要在門診長期治療的疾病;疾病與接觸職業(yè)病危害因素之間沒有直接因果關系;需要在門診長期治療的其他合理情形。

二、確定保障范圍

(一)規(guī)范病種名稱。按照國家醫(yī)療保障標準化要求，規(guī)范統(tǒng)一全省門診慢特病病種名稱。整合省內各市(州)和省本級(以下簡稱各地區(qū))已納入門診慢特病保障病種，經專家論證遴選建立全省基本醫(yī)療保險門診慢特病病種庫(以下簡稱全省病種)。全省病種中各地區(qū)已納入保障的病種，統(tǒng)一按全省病種確定的名稱執(zhí)行，各地區(qū)原已認定的門診慢特病不再重新認定，按規(guī)定繼續(xù)享受待遇;全省病種中未納入本地區(qū)保障的病種，由各地區(qū)根據(jù)參保人員的疾病譜、醫(yī)?；鹬文芰Φ惹闆r調整;省本級將全省病種納入保障范圍。職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診慢特病病種范圍原則上保持一致。

省級醫(yī)療保障部門根據(jù)全省疾病譜、參保人員醫(yī)療保障需求、醫(yī)?；鹬文芰Φ纫蛩?，對全省病種實行動態(tài)管理，適時增加或調出病種。各地區(qū)不再自行新增全省病種范圍外的病種，各地區(qū)現(xiàn)有病種未列入全省病種的，應結合本地實際研究過渡性保障政策。

(二)規(guī)范認定依據(jù)。門診慢特病認定統(tǒng)一以醫(yī)學診斷標準為依據(jù)，隨臨床診療規(guī)范的更新動態(tài)調整。參保人員申請門診慢特病認定的，向參保地認定機構提供符合規(guī)定的二級及以上定點醫(yī)療機構檢查報告、病歷及病情診斷證明書等資料，符合認定條件的納入門診慢特病保障范圍。對臨床可治愈的門診慢特病病種設置病種保障待遇有效期，有效期滿需繼續(xù)治療的，應重新申請認定，符合條件的繼續(xù)享受待遇保障，不符合條件的按規(guī)定退出。對各地區(qū)均已納入門診慢特病保障的病種，省內異地就醫(yī)人員可在就醫(yī)地進行認定，認定結果省內各地區(qū)互認。各病種認定依據(jù)由省醫(yī)療保障事務中心另行制定。

(三)規(guī)范待遇保障。按照門診慢特病病種特點及診療規(guī)范不同，全省病種分慢性病、特殊病兩類管理，按職工基本醫(yī)療保險與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險分別分類確定待遇保障水平，待遇保障水平隨醫(yī)療保障制度發(fā)展動態(tài)調整。各地區(qū)應統(tǒng)籌考慮醫(yī)?；鹬文芰图膊≡\療需要，結合門診慢特病病種范圍的調整，適度確定基本醫(yī)療保險保障水平，加強區(qū)域協(xié)同配合，積極開展門診慢特病待遇保障水平趨同性研究調整，對慢性病實施相對統(tǒng)一的保障政策，對特殊病可參照住院管理和支付，以縮小地區(qū)間待遇差距。

統(tǒng)籌基金支付的門診慢特病費用，統(tǒng)一納入統(tǒng)籌基金年度支付限額計算。各地區(qū)要強化基本醫(yī)保、大病保險與醫(yī)療救助三重制度保障功能，做好各類醫(yī)療保障政策互補銜接，保持門診慢特病保障水平的連續(xù)性和可持續(xù)性。

(四)統(tǒng)一支付范圍。門診慢特病統(tǒng)籌基金支付范圍原則上限定在符合條件的定點醫(yī)療機構診治已認定病種，且符合臨床診療規(guī)范以及國家和我省基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療服務項目、醫(yī)用耗材規(guī)定范圍及標準的醫(yī)療費用。不符合門診慢特病臨床診療規(guī)范的其他醫(yī)療費用，不納入支付范圍。定點醫(yī)療機構要堅持合理規(guī)范診療，優(yōu)先使用甲類藥品和診療服務項目，優(yōu)先使用國家集中帶量采購藥品，嚴格控制輔助藥品和檢查項目的使用，減輕患者醫(yī)療費用負擔。符合長期處方條件的，按長期處方規(guī)定執(zhí)行。納入醫(yī)保單行支付藥品，不納入門診慢特病費用保障范圍，按單行支付藥品有關規(guī)定執(zhí)行。

(五)統(tǒng)一經辦服務。制定全省統(tǒng)一的門診慢特病經辦規(guī)程，明確經辦流程、辦理時限、服務管理等內容。各級醫(yī)保經辦機構要結合工作實際建立健全門診慢特病初審、復核兩級認定和檔案管理制度。做好全省病種有關資料在醫(yī)保信息平臺的更新維護管理工作，優(yōu)化完善醫(yī)保信息管理系統(tǒng)，按要求實現(xiàn)省內外異地聯(lián)網結算。醫(yī)保經辦機構可將門診慢特病認定工作下沉到符合條件的二級及以上定點醫(yī)療機構辦理，對門診慢特病認定和診療工作實行協(xié)議管理，醫(yī)保經辦機構通過與定點醫(yī)療機構簽訂醫(yī)保服務協(xié)議，明確認定和診療的病種范圍、認定責任、違約責任等內容條款。提供認定和診療服務的醫(yī)療機構及醫(yī)師，應按照診療規(guī)范、認定依據(jù)等規(guī)定開展工作，妥善保存病歷、處方、購藥記錄等資料，做到診療、處方、結算、配送可追溯。承擔門診慢特病認定機構和治療機構名單由各地區(qū)醫(yī)保經辦機構統(tǒng)一向社會公布。

(六)統(tǒng)一監(jiān)督管理。各級醫(yī)療保障部門做好門診慢特病醫(yī)保基金支出的常態(tài)化監(jiān)管工作，對門診慢特病實施全流程監(jiān)管。合理診療、合理用藥、合理使用醫(yī)療保障基金，嚴厲打擊利用享受醫(yī)療保障待遇的機會轉賣藥品等獲得非法利益的行為，對違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸬膯挝缓腿藛T，醫(yī)療保障部門將依法依規(guī)嚴肅處理，涉嫌犯罪的依法移送公安機關。

(七)開展支付方式改革。各地區(qū)要結合醫(yī)保支付方式改革工作要求，探索將門診慢特病醫(yī)療費用納入支付方式改革范圍，開展按人頭付費、按病種付費等復合式醫(yī)保支付方式改革。建立醫(yī)療服務績效考核評價機制，強化對定點機構服務成效考核評價，防止因支付方式改革出現(xiàn)保障不足和服務不到位情況，更好保障參保人員權益和醫(yī)?；鸢踩?。

三、工作要求

(一)加強組織領導。省級醫(yī)療保障部門負責全省門診慢特病保障政策的制定和調整，并對政策落實情況進行指導和監(jiān)督。財政部門要對醫(yī)保基金使用情況進行監(jiān)督。各地區(qū)醫(yī)療保障部門負責轄區(qū)內門診慢特病保障實施細則的制定、組織實施和指導監(jiān)督，按照“誰出臺誰負責清理”的原則，切實研究好對現(xiàn)有未納入全省病種的過渡性政策保障，加強風險管控，制定實施方案。各級醫(yī)保經辦機構負責門診慢特病保障政策的經辦管理服務工作，包括定點醫(yī)療機構管理、服務協(xié)議簽訂、慢特病認定、醫(yī)療費用結算、信息統(tǒng)計分析、醫(yī)保基金審核等。各市(州)要結合本地實際在省級文件印發(fā)后的6個月內出臺實施細則并報省醫(yī)保局審核備案，切實維護參保人員醫(yī)療保障權益。

(二)做好政策宣傳培訓。各地區(qū)要通過主流媒體和政府網絡平臺、微信公眾號等媒體，面向社會廣泛宣傳統(tǒng)一門診慢特病保障政策的重要意義及政策規(guī)定，加強輿論引導，做好政策解讀工作，提高政策知曉度，合理引導預期，營造良好的社會氛圍。醫(yī)保經辦機構要加大對定點機構、參保單位等的培訓，不斷提升服務質效贏得各方支持。

(三)強化督導落實。各地區(qū)要抓好任務落實，并做好政策執(zhí)行情況的分析評估和預判，及時處理執(zhí)行過程中出現(xiàn)的各類問題，加強請示匯報。省醫(yī)療保險異地結算中心要進一步推進門診慢特病異地聯(lián)網結算工作。省醫(yī)療保障事務中心負責全省病種認定依據(jù)認定所需資料等內容的制定、病種調整測算及有關醫(yī)保目錄庫等基礎信息管理、醫(yī)保基金業(yè)務相關數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析等工作。省醫(yī)保局將適時開展專項督導調度，督促各地區(qū)抓好工作落實。

本通知自公布之日起30日后施行，有效期5年。全省以往相關政策規(guī)定與本通知不一致的，以本通知規(guī)定為準。國家出臺新規(guī)定的，從其規(guī)定。