不少網(wǎng)友會覺得醫(yī)保實際報銷比例會比自己認(rèn)為的低，這到底是為什么呢?實際上，醫(yī)保的報銷比例會受到一些因素的影響，通過下面的例子能很好的進(jìn)行說明。

醫(yī)保實際報銷比例規(guī)定

我們的醫(yī)療總費用實際上可以分成兩大部分：可報銷范圍(醫(yī)保政策范圍內(nèi)費用)和不可報銷范圍(醫(yī)保政策范圍外費用)?？蓤箐N費用為使用醫(yī)保三大目錄內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)項目、藥品、耗材產(chǎn)生的費用;使用醫(yī)保三大目錄外的醫(yī)療服務(wù)項目、藥品、耗材產(chǎn)生的費用不能使用醫(yī)保報銷。

我們通常所說的政策范圍內(nèi)的報銷比例，是指醫(yī)?？蓤箐N范圍內(nèi)的報銷比例。在這些可報銷的費用中，像起付線、醫(yī)保三大目錄內(nèi)的個人自付部分等等也是不能報銷的。

而實際報銷比例，是參保人直接體驗的報銷度量，計算方法通常是將醫(yī)保報銷的金額與醫(yī)療總費用對比計算得出。

舉例說明

案例一

退休職工李大爺在本市一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以享受92%的報銷比例，那么【最終需要他個人支付的費用】=【醫(yī)保目錄外的自費費用】+【可報銷費用中的不可報部分】+【可報銷費用中可報部分×(100%-92%)】。

錯誤理解：

許多參保人所理解的【最終需要個人支付的費用】=【總費用×(100%-92%)】

這種理解是不正確的。

案例二

本市在職職工小張在三級醫(yī)院住院治療，共花費10萬元，其中甲類費用5萬元，乙類費用4萬元(自付比例為10%)，醫(yī)保目錄外費用1萬元(不可報銷費用)，醫(yī)保報銷比例為86%，起付線800元。

醫(yī)?？蓤箐N的費用應(yīng)為：

50000*86%+(40000-800)*(1-10%)*86%=73340.8元

醫(yī)保不能報銷的費用為：

100000-73340.8=26659.2元

由上可見，實際報銷比例為：73%(73340.8/100000)左右，會比政策規(guī)定86%報銷比例要低一些。

實際報銷比例受哪些因素影響

實際報銷比例低于政策范圍內(nèi)報銷比例主要受以下因素影響(以住院為例)：

一是住院治療期間，醫(yī)生開具的藥品、治療項目不在醫(yī)保三大目錄范圍內(nèi)，需要自己支付這部分費用。

二是根據(jù)醫(yī)保報銷政策，住院報銷設(shè)有起付線， 起付線以上的費用才能進(jìn)入醫(yī)保報銷。

三是部分藥品、治療項目的費用需要自己先負(fù)擔(dān)一部分， 剩余部分才能按比例報銷。

此外，異地就醫(yī)、是否使用集中帶量采購在本地的中選藥品也會影響醫(yī)保實際報銷比例。(武漢市醫(yī)療保障局)