針對(duì)職工醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制改革，國(guó)家醫(yī)療保障局有關(guān)負(fù)責(zé)人回答了群眾提出的疑問(wèn)。醫(yī)保改革后，究竟為參保人帶來(lái)哪些獲益?改革的原因是什么?各位可以來(lái)詳細(xì)了解下。

問(wèn)題1：此次改革的背景是什么?

答：我國(guó)職工醫(yī)保制度于1998年建立，實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶(hù)相結(jié)合的保障模式。具體而言，就是由單位和職工個(gè)人共同繳費(fèi)。單位繳費(fèi)的一部分和職工個(gè)人繳費(fèi)的全部，劃入個(gè)人賬戶(hù)，主要用于保障普通門(mén)診和購(gòu)藥費(fèi)用。單位繳費(fèi)的另一部分形成統(tǒng)籌基金，主要用于保障參保職工住院費(fèi)用。這個(gè)制度在當(dāng)時(shí)特定歷史時(shí)期中發(fā)揮了重要作用，但隨著20多年來(lái)經(jīng)濟(jì)社會(huì)的巨大變化，個(gè)人賬戶(hù)風(fēng)險(xiǎn)自擔(dān)、自我保障門(mén)診費(fèi)用的方式，已越來(lái)越難以滿(mǎn)足保障群眾健康的需要，具體表現(xiàn)在“三個(gè)不適應(yīng)”。

一是不適應(yīng)日益慢性病化的疾病譜。職工醫(yī)保建立20多年來(lái)，我國(guó)疾病譜已發(fā)生了巨大變化，慢性病已成為影響我國(guó)居民健康的主要疾病。全國(guó)居民因慢性病導(dǎo)致的死亡人數(shù)占總死亡人數(shù)的比例超過(guò)85%，導(dǎo)致的疾病負(fù)擔(dān)占總疾病負(fù)擔(dān)的70%以上。治療慢性病最有效的方式，就是通過(guò)門(mén)診早診早治、健康管理，避免小病拖成大病，有效減輕群眾病痛和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。原有制度安排中，以個(gè)人賬戶(hù)保障普通門(mén)診費(fèi)用的方式難以滿(mǎn)足現(xiàn)實(shí)需求。

二是不適應(yīng)醫(yī)療技術(shù)的飛速進(jìn)步。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，門(mén)診可提供的醫(yī)療服務(wù)范圍大幅增加，服務(wù)功能明顯加強(qiáng)。之前群眾需要住院才能享受的診療服務(wù)，已越來(lái)越多地轉(zhuǎn)變?yōu)殚T(mén)診項(xiàng)目。過(guò)去必須通過(guò)住院才能開(kāi)展的檢查檢驗(yàn)及部分手術(shù)項(xiàng)目，現(xiàn)在通過(guò)門(mén)診就可以解決，門(mén)診服務(wù)量快速增長(zhǎng)。2001年到2021年，全國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)急診人次數(shù)從19.5億次增至80.4億次，增長(zhǎng)了312%。個(gè)人賬戶(hù)有限的資金積累，難以適應(yīng)參保人對(duì)門(mén)診需求的大幅增長(zhǎng)。

三是不適應(yīng)我國(guó)老齡化發(fā)展趨勢(shì)。2001年我國(guó)就已進(jìn)入老齡化社會(huì)，較其他國(guó)家，我國(guó)老齡化速度更快、老齡人口占比更大。2001年至2021年，全國(guó)65歲及以上老年人口從9062萬(wàn)快速增長(zhǎng)至2.05億，占總?cè)丝诘谋戎貜?.1%攀升至14.2%。據(jù)測(cè)算，2035年左右，我國(guó)60歲及以上老年人口將突破4億，在總?cè)丝谥械恼急葘⒊^(guò)30%，進(jìn)入重度老齡化階段。老年人隨著年齡增加，患病概率更高，而且往往易患多種慢性病，門(mén)診就醫(yī)頻次、就醫(yī)費(fèi)用都顯著高于中青年。2021年，退休人員人均門(mén)診就診次數(shù)是在職職工的2.17倍，門(mén)診次均費(fèi)用是在職職工的1.15倍。但原有制度對(duì)門(mén)診保障力度不足，老年人小病時(shí)不舍得花錢(qián)治療，小病拖成大病，最終不得不住院治療的現(xiàn)象不在少數(shù)。這既增加了老年人身心痛苦，也增加了家人的照護(hù)負(fù)擔(dān)，還導(dǎo)致花費(fèi)了更多費(fèi)用。

基于上述原因，群眾要求報(bào)銷(xiāo)普通門(mén)診費(fèi)用的呼聲越來(lái)越高。為此，國(guó)家醫(yī)保局從2018年開(kāi)始謀劃改革工作，經(jīng)過(guò)反復(fù)論證、深入研究后，形成了初步改革方案，并于2020年8月通過(guò)中國(guó)政府網(wǎng)、國(guó)家醫(yī)保局官方網(wǎng)站等平臺(tái)向社會(huì)廣泛公開(kāi)征求了意見(jiàn)。2021年4月，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)》(國(guó)辦發(fā)〔2021〕14號(hào)，以下簡(jiǎn)稱(chēng)《指導(dǎo)意見(jiàn)》)，改革正式啟動(dòng)。

問(wèn)題2：此次改革可為參保人帶來(lái)哪些獲益?

答：此次改革，將在以下三方面給參保人帶來(lái)獲益。

一是“增”，讓大部分地區(qū)實(shí)現(xiàn)普通門(mén)診報(bào)銷(xiāo)從無(wú)到有的轉(zhuǎn)變。通俗來(lái)說(shuō)，就是原來(lái)職工醫(yī)保參保人看普通門(mén)診不報(bào)銷(xiāo)的地區(qū)，改革后可以報(bào)銷(xiāo);原來(lái)看普通門(mén)診可以報(bào)銷(xiāo)的地區(qū)，報(bào)銷(xiāo)額度進(jìn)一步提升。第一，除了藥品費(fèi)用可以報(bào)銷(xiāo)外，符合規(guī)定的檢查、檢驗(yàn)、治療等費(fèi)用也可以報(bào)銷(xiāo)。第二，部分治療周期長(zhǎng)、對(duì)健康損害大、費(fèi)用負(fù)擔(dān)重的疾病門(mén)診費(fèi)用將被納入普通門(mén)診報(bào)銷(xiāo)，并享受更高的報(bào)銷(xiāo)比例和額度。第三，符合條件的定點(diǎn)零售藥店提供的用藥保障服務(wù)，也被納入門(mén)診報(bào)銷(xiāo)范圍。

二是“優(yōu)”，通過(guò)優(yōu)化醫(yī)療資源配置一定程度緩解“住院難”問(wèn)題。改革前，由于普通門(mén)診保障不足，“無(wú)指征住院”“掛床住院”“小病住院”等不合理的醫(yī)療行為頻發(fā)。改革后，參保人在普通門(mén)診就能享受報(bào)銷(xiāo)，一定程度上能夠降低此前居高不下的住院率，減輕大醫(yī)院病床周轉(zhuǎn)的壓力，促進(jìn)醫(yī)療資源合理配置，把優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源留給真正需要的病人。

三是“拓”，將個(gè)人賬戶(hù)使用范圍由參保人本人拓展到家庭成員。改革前，個(gè)人賬戶(hù)按規(guī)定只能由參保職工本人使用，家庭成員生病時(shí)不能使用親屬的個(gè)人賬戶(hù)。本次改革在三方面拓展了個(gè)人賬戶(hù)使用范圍：第一，可以支付配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用;第二，可以支付配偶、父母、子女在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用;第三，部分地區(qū)可以支付配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)等的個(gè)人繳費(fèi)。

問(wèn)題3：此次改革的具體路徑是什么?改革后，參保人個(gè)人賬戶(hù)里面的結(jié)余受影響嗎?

答：本次改革，是在不增加社會(huì)和個(gè)人額外負(fù)擔(dān)的前提下，建立職工醫(yī)保普通門(mén)診統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)機(jī)制，并通過(guò)調(diào)減單位繳費(fèi)和統(tǒng)籌基金劃入個(gè)人賬戶(hù)的比例，為普通門(mén)診報(bào)銷(xiāo)提供資金支持。改革明確要求，資金平移后全部用于門(mén)診統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)，以滿(mǎn)足廣大參保人特別是退休人員對(duì)報(bào)銷(xiāo)普通門(mén)診費(fèi)用的需求，簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)就是“待遇置換，資金平移”。

關(guān)于個(gè)人賬戶(hù)劃入方式的調(diào)整，《指導(dǎo)意見(jiàn)》有明確設(shè)計(jì)。具體而言，主要有3個(gè)“不變”和2個(gè)“調(diào)整”。

3個(gè)“不變”。第一，個(gè)人賬戶(hù)結(jié)余的歸屬不變。個(gè)人賬戶(hù)的本金和利息，無(wú)論是改革前的歷史結(jié)余，還是改革后新劃入形成的結(jié)余，都仍然歸個(gè)人所有，都仍然可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。第二，在職職工個(gè)人繳費(fèi)的比例、流向不變。在職職工個(gè)人醫(yī)保繳費(fèi)仍然全額劃入個(gè)人賬戶(hù)。第三，退休人員不繳費(fèi)的政策不變。退休人員仍然不需繳費(fèi)，個(gè)人賬戶(hù)資金仍然由醫(yī)保統(tǒng)籌基金劃入。

2個(gè)“調(diào)整”，是指按照不同方法，分別調(diào)整在職職工、退休職工的個(gè)人賬戶(hù)劃入方式。第一，對(duì)于在職職工，改革前，個(gè)人賬戶(hù)的資金來(lái)源由單位繳費(fèi)的一部分和個(gè)人繳費(fèi)共同組成;改革后，個(gè)人繳費(fèi)依然全部劃入個(gè)人賬戶(hù)，原來(lái)單位繳費(fèi)劃入個(gè)人賬戶(hù)的部分，劃入統(tǒng)籌基金。第二，對(duì)于退休人員，改革前，大部分地方每月劃入個(gè)人賬戶(hù)的資金為“個(gè)人養(yǎng)老金實(shí)際發(fā)放數(shù)×劃入標(biāo)準(zhǔn)”;改革后，劃入個(gè)人賬戶(hù)的資金為“本統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)施改革當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平×劃入標(biāo)準(zhǔn)”，其中，改革后的劃入標(biāo)準(zhǔn)比改革前有所降低。

此次改革的核心，是用調(diào)整個(gè)人賬戶(hù)的劃入方式，來(lái)“置換”普通門(mén)診統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)。改革涉及利益調(diào)整，不少參保人劃入個(gè)人賬戶(hù)的資金會(huì)有不同程度的減少。特別是考慮到我國(guó)各地區(qū)域間發(fā)展不平衡，醫(yī)保政策存在一定差異，我們一直堅(jiān)持穩(wěn)步推進(jìn)，努力處理好改革前后的政策銜接，逐步實(shí)現(xiàn)改革目標(biāo)。

問(wèn)題4：本次改革在濟(jì)病濟(jì)困方面有什么考慮?

答：為了發(fā)揮普通門(mén)診報(bào)銷(xiāo)濟(jì)病濟(jì)困作用，防止因病致貧、因病返貧現(xiàn)象的發(fā)生，我們?cè)诒敬胃母镏?，也考慮了群眾實(shí)際困難并予以?xún)A斜。

一是注重向患病群眾傾斜。改革前，職工門(mén)診就醫(yī)主要依靠個(gè)人賬戶(hù)保障，風(fēng)險(xiǎn)自擔(dān)、費(fèi)用自付。對(duì)于健康人群而言，個(gè)人賬戶(hù)往往用不完，形成資金沉淀;對(duì)于患病多的群體而言，個(gè)人賬戶(hù)又常常不夠用，影響了就醫(yī)診療。改革建立門(mén)診統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)，將推動(dòng)醫(yī)?；鸶嘤糜诨疾《嗟娜巳?。

二是注重向老年群體傾斜。改革明確要求，各地設(shè)計(jì)報(bào)銷(xiāo)政策時(shí)，針對(duì)退休人員要在“一低兩高”方面有所安排，即報(bào)銷(xiāo)“起付線(xiàn)”比在職職工更低、報(bào)銷(xiāo)比例比在職職工更高、報(bào)銷(xiāo)“封頂線(xiàn)”比在職職工更高。目前，已開(kāi)展改革的各統(tǒng)籌地區(qū)基本都明確了退休職工享受更高的報(bào)銷(xiāo)待遇，以更好保障老年人健康權(quán)益。

此外，考慮到許多參保人特別是退休人員在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診取藥比較方便，改革要求在門(mén)診報(bào)銷(xiāo)待遇方面對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予傾斜，并將符合條件的定點(diǎn)零售藥店提供的用藥保障納入報(bào)銷(xiāo)范圍，方便群眾在家門(mén)口就醫(yī)購(gòu)藥。

問(wèn)題5：為解決門(mén)診費(fèi)用高的問(wèn)題，除了此次開(kāi)展的改革，國(guó)家醫(yī)保局還開(kāi)展了哪些工作?

答：要減輕群眾反映強(qiáng)烈的普通門(mén)診費(fèi)用負(fù)擔(dān)，不僅需要建立普通門(mén)診報(bào)銷(xiāo)機(jī)制，而且需要一系列系統(tǒng)性改革相互支撐。國(guó)家醫(yī)保局自2018年組建以來(lái)，推出一系列惠民舉措，為本次改革提供了有效支撐。

一是降低藥品價(jià)格。國(guó)家組織開(kāi)展294種藥品集中帶量采購(gòu)，一批高血壓、冠心病、糖尿病等門(mén)診常見(jiàn)病、慢性病用藥平均降價(jià)超過(guò)50%。得益于大幅降價(jià)，患者使用高質(zhì)量藥品的比例從集采前的50%上升到90%以上。同時(shí)，每年按“價(jià)同效優(yōu)、效同價(jià)宜”原則動(dòng)態(tài)調(diào)整醫(yī)保目錄，累計(jì)新增618種藥品報(bào)銷(xiāo)，其中341種藥品通過(guò)“靈魂砍價(jià)”平均降價(jià)超過(guò)50%，保障更多患者用上了過(guò)去用不起、買(mǎi)不到的新藥好藥。

二是優(yōu)化醫(yī)保服務(wù)。在持續(xù)優(yōu)化異地住院費(fèi)用直接結(jié)算的基礎(chǔ)上，不斷擴(kuò)大異地門(mén)診費(fèi)用直接結(jié)算范圍，2022年全國(guó)門(mén)診費(fèi)用跨省直接結(jié)算惠及3243.56萬(wàn)人次。優(yōu)化規(guī)范長(zhǎng)期處方管理，滿(mǎn)足慢性病患者長(zhǎng)期用藥需求，一次就醫(yī)可開(kāi)具的處方量最長(zhǎng)達(dá)12周。

三是加強(qiáng)醫(yī)藥價(jià)格費(fèi)用的監(jiān)管。持續(xù)糾治群眾反映強(qiáng)烈的“小病大治”、多收費(fèi)、亂收費(fèi)、價(jià)格失信等危害群眾利益行為。2018年以來(lái)，累計(jì)處理醫(yī)療機(jī)構(gòu)154.3萬(wàn)家次，曝光典型案例24.5萬(wàn)件，積極促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范，努力讓群眾享受質(zhì)優(yōu)價(jià)宜的醫(yī)藥服務(wù)。

本次改革后，隨著醫(yī)保管理服務(wù)向門(mén)診領(lǐng)域進(jìn)一步延伸，上述各項(xiàng)惠民機(jī)制將在普通門(mén)診統(tǒng)籌這一新的平臺(tái)進(jìn)一步發(fā)揮系統(tǒng)集成作用，為改革提供有力支持，以增進(jìn)參保職工的健康福祉。

問(wèn)題6：目前，各地推進(jìn)改革落實(shí)的情況如何?

答：目前，全國(guó)已有99%的統(tǒng)籌地區(qū)開(kāi)展了普通門(mén)診統(tǒng)籌。2022年，普通門(mén)診統(tǒng)籌減輕職工就醫(yī)負(fù)擔(dān)1086億元。2023年以來(lái)，全國(guó)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)已實(shí)現(xiàn)普通門(mén)診統(tǒng)籌結(jié)算4.41億人次，日均結(jié)算超過(guò)780萬(wàn)人次，完成結(jié)算金額462.4億元。通過(guò)“待遇置換、資金平移”，改革的效果逐步顯現(xiàn)。

當(dāng)然，由于各統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展不平衡，推進(jìn)改革也存在不平衡，有的地方改革紅利還沒(méi)有充分釋放。對(duì)此，我們將指導(dǎo)各地持續(xù)優(yōu)化完善配套措施，確保實(shí)現(xiàn)預(yù)期目標(biāo)。

一是將更多定點(diǎn)零售藥店納入門(mén)診報(bào)銷(xiāo)范圍。有群眾反映，改革后雖然普通門(mén)診費(fèi)用能報(bào)銷(xiāo)，但對(duì)于習(xí)慣在藥店購(gòu)藥的患者來(lái)說(shuō)，購(gòu)藥報(bào)銷(xiāo)不方便。對(duì)此，國(guó)家醫(yī)保局近期印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步做好定點(diǎn)零售藥店納入門(mén)診統(tǒng)籌管理的通知》(醫(yī)保辦發(fā)〔2023〕4號(hào)，以下簡(jiǎn)稱(chēng)《通知》)明確，參保人憑定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)處方在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)醫(yī)保目錄內(nèi)藥品，可由統(tǒng)籌基金按規(guī)定報(bào)銷(xiāo)。《通知》還要求各地加大力度，實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子處方順暢流轉(zhuǎn)到定點(diǎn)零售藥店，方便參保人憑處方開(kāi)藥。2023年以來(lái)，全國(guó)已有2962萬(wàn)人次在定點(diǎn)零售藥店實(shí)現(xiàn)結(jié)算，結(jié)算金額14.34億元，職工參保人在藥店次均報(bào)銷(xiāo)48.41元。

二是推動(dòng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備更多藥品。有群眾擔(dān)心，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品配備不足，無(wú)法在一、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)買(mǎi)到自己需要的藥品。對(duì)此，國(guó)家醫(yī)保局將加強(qiáng)部門(mén)協(xié)同，聯(lián)合有關(guān)部門(mén)不斷完善政策，支持基層醫(yī)療服務(wù)體系的建設(shè)，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，督促基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)藥品配備等，努力讓群眾就近享受醫(yī)療服務(wù)。

三是提供更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)保便民服務(wù)。有群眾呼吁，希望進(jìn)一步提升醫(yī)保便民化服務(wù)，讓群眾辦事“少跑腿”。對(duì)此，國(guó)家醫(yī)保局積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”服務(wù)，推動(dòng)醫(yī)保電子憑證就醫(yī)購(gòu)藥全流程應(yīng)用、擴(kuò)大醫(yī)保移動(dòng)支付接入范圍，讓參保人通過(guò)手機(jī)就能完成掛號(hào)就診、醫(yī)保結(jié)算、參保信息查詢(xún)、異地就醫(yī)備案等相關(guān)服務(wù)。

群眾有所呼，醫(yī)保有所應(yīng)。國(guó)家醫(yī)保局將繼續(xù)指導(dǎo)各地醫(yī)保部門(mén)持續(xù)落實(shí)改革部署，認(rèn)真傾聽(tīng)群眾呼聲，定期評(píng)估改革落地情況，根據(jù)本地經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和群眾就醫(yī)需求，研究?jī)?yōu)化門(mén)診報(bào)銷(xiāo)比例、“起付線(xiàn)”和“封頂線(xiàn)”等政策，不斷細(xì)化配套措施，優(yōu)化管理服務(wù)，提高保障水平，努力提升人民群眾的獲得感、幸福感、安全感。(國(guó)家醫(yī)保局網(wǎng)站)