有網(wǎng)友發(fā)現(xiàn)，自己醫(yī)保實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比例為什么和政策規(guī)定的不一樣呢?有同樣疑問(wèn)的朋友就別錯(cuò)過(guò)這次的內(nèi)容了，真實(shí)原因馬上來(lái)了解看看吧。

醫(yī)保實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比例為什么不一樣

首先，有一個(gè)非常重要的概念需要大家搞清楚。我們的醫(yī)療總費(fèi)用實(shí)際上可以分成兩大部分：

可報(bào)費(fèi)用(醫(yī)保政策內(nèi)費(fèi)用)和不可報(bào)費(fèi)用(醫(yī)保政策范圍外費(fèi)用)。

可報(bào)費(fèi)用為使用醫(yī)保三大目錄內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、藥品、耗材產(chǎn)生的費(fèi)用;

不可報(bào)費(fèi)用則為使用醫(yī)保三大目錄外的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、藥品、耗材產(chǎn)生的費(fèi)用。

而我們通常所指的政策規(guī)定的報(bào)銷(xiāo)比例，是只在可報(bào)費(fèi)用中發(fā)生的。

在可報(bào)費(fèi)用中，通常又包括不可報(bào)部分和可報(bào)部分。不可報(bào)部分通常包括起付線和醫(yī)保三大目錄內(nèi)的個(gè)人自付部分等等。

注：醫(yī)保三大目錄內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、藥品、耗材分為甲乙丙三類(lèi)，丙類(lèi)個(gè)人自付比例為100%，乙類(lèi)個(gè)人自付比例以文件具體要求為準(zhǔn)(如某乙類(lèi)項(xiàng)目1000元，個(gè)人自付10%，則100元屬于乙類(lèi)先自付)。剩下的，就是可報(bào)部分，詳見(jiàn)下圖!

舉例

張大爺作為退休職工可以享受90%的報(bào)銷(xiāo)比例，那么他“最終需要支付的費(fèi)用”=“不可報(bào)費(fèi)用”+“可報(bào)費(fèi)用中的不可報(bào)部分+可報(bào)費(fèi)用中的可報(bào)部分×(100%-90%)”。

錯(cuò)誤理解

許多參保人所理解的“最終需要支付的費(fèi)用”=“總費(fèi)用×(100%-90%)”是不準(zhǔn)確的。

再舉個(gè)例子

上圖中的患者產(chǎn)生了1439.35元的醫(yī)療總費(fèi)用，其中不可報(bào)費(fèi)用(即使用醫(yī)保三大目錄外的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、藥品、耗材產(chǎn)生的費(fèi)用)為114.7元;剩余的1324.65元?jiǎng)t為可報(bào)費(fèi)用。

可報(bào)費(fèi)用1324.65由三個(gè)部分組成：

①乙類(lèi)先自付(可報(bào)費(fèi)用中的不可報(bào)部分)：3.71元。

②超藥品支付價(jià)格自付(可報(bào)費(fèi)用中的不可報(bào)部分)：54.58元。

③統(tǒng)籌部分(可報(bào)費(fèi)用中的可報(bào)部分)：1266.36元。

按相應(yīng)參保類(lèi)型三級(jí)醫(yī)院退休人員對(duì)應(yīng)的報(bào)銷(xiāo)比例65%，第三部分中可報(bào)費(fèi)用中的可報(bào)部分可報(bào)銷(xiāo)1266.36×65%=823.13元，這部分即醫(yī)保政策報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用。

那么參保人“最終需要支付的費(fèi)用”=“不可報(bào)費(fèi)用”+“可報(bào)費(fèi)用中的不可報(bào)部分+可報(bào)費(fèi)用中的可報(bào)部分×(100%-65%)”=“114.7”+“3.71+54.58+1266.36×35%”=616.22元。