《武漢市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施細(xì)則》發(fā)布后，很多市民提出了疑問。武漢醫(yī)保改革后，個(gè)人賬戶劃入資金為什么少了?在藥店購藥還能報(bào)銷嗎?那對新政策的具體解讀，馬上來了解下。

武漢醫(yī)保改革新政策2023年

一、調(diào)整個(gè)人賬戶

1、用人單位在職職工個(gè)人賬戶計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)按照本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%確定，單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金;退休人員個(gè)人賬戶原則上由統(tǒng)籌基金按照定額計(jì)入，計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)按照我市2021年度基本養(yǎng)老金平均水平的2.5%確定，具體計(jì)入金額為每月83元。

1953年底之前參軍復(fù)員轉(zhuǎn)業(yè)到企業(yè)工作的退休人員個(gè)人賬戶計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)由市醫(yī)保部門會同市財(cái)政部門另行制定。

2、參加我市職工醫(yī)保的靈活就業(yè)人員，原則上不再給予門診和購藥補(bǔ)助，不計(jì)入個(gè)人賬戶。參加職工醫(yī)保的靈活就業(yè)人員，退休后可給予門診和購藥補(bǔ)助，補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)參照用人單位退休人員個(gè)人賬戶計(jì)入金額的80%執(zhí)行，具體補(bǔ)助金額為每月66元。

3、參保人員達(dá)到法定退休年齡，累計(jì)繳費(fèi)年限達(dá)到本市規(guī)定年限或者按照規(guī)定補(bǔ)繳的，辦理退休手續(xù)后從次月起按退休人員政策執(zhí)行。

4、個(gè)人賬戶主要用于支付下列費(fèi)用：

①參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者定點(diǎn)零售藥店就醫(yī)購藥發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用;

②在實(shí)現(xiàn)信息系統(tǒng)支撐的前提下，可用于參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用;

③在實(shí)現(xiàn)信息系統(tǒng)支撐的前提下，可用于參保人員本人及其配偶、父母、子女參加我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、職工大額醫(yī)療保險(xiǎn)、長期護(hù)理保險(xiǎn)等個(gè)人繳費(fèi);

④其他符合國家、省允許使用的范圍。

5、個(gè)人賬戶資金不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或者養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出，以及國家規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付項(xiàng)目的支出。

6、個(gè)人賬戶資金的結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承按照本市個(gè)人賬戶管理相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

二、建立普通門診統(tǒng)籌

1、符合規(guī)定的普通門診醫(yī)療費(fèi)用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，用人單位及參保人員不再另行繳費(fèi)。用人單位未按照規(guī)定繳納職工醫(yī)保費(fèi)，給在職職工和退休人員造成損失的，由用人單位承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用相關(guān)賠償。

2、保人員在定點(diǎn)一級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)服務(wù)中心門診就醫(yī)，發(fā)生的符合規(guī)定的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，在一個(gè)自然年度內(nèi)累計(jì)超過普通門診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，由統(tǒng)籌基金按比例支付。統(tǒng)籌基金支付設(shè)定門診統(tǒng)籌年度支付限額。

3、普通門診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)按年度設(shè)定，在一個(gè)自然年度內(nèi)累計(jì)計(jì)算。在職人員起付標(biāo)準(zhǔn)為700元，退休人員起付標(biāo)準(zhǔn)為500元。

4、參保人員發(fā)生的統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)普通門診醫(yī)療費(fèi)用，在起付標(biāo)準(zhǔn)以上的，由統(tǒng)籌基金和個(gè)人按照下列規(guī)定比例分別負(fù)擔(dān)：

①在一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)(含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu))普通門診就醫(yī)的，在職人員個(gè)人支付比例為20%，統(tǒng)籌基金支付比例為80%;退休人員個(gè)人支付比例為16%，統(tǒng)籌基金支付比例為84%;

②在二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診就醫(yī)的,在職人員個(gè)人支付比例為40%，統(tǒng)籌基金支付比例為60%;退休人員個(gè)人支付比例為32%，統(tǒng)籌基金支付比例為68%;

③在三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診就醫(yī)的,在職人員個(gè)人支付比例為50%，統(tǒng)籌基金支付比例為50%;退休人員個(gè)人支付比例為40%，統(tǒng)籌基金支付比例為60%。

參保人員使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄中的乙類藥品和醫(yī)療服務(wù)診療項(xiàng)目目錄中的乙類項(xiàng)目的，個(gè)人先支付10%，余額再按照上述規(guī)定執(zhí)行。

5、普通門診統(tǒng)籌年度支付限額為在職人員3500元，退休人員4000元。支付限額在一個(gè)自然年度內(nèi)有效，不滾存、不累計(jì)，不能轉(zhuǎn)讓他人使用。

6、普通門診統(tǒng)籌費(fèi)用與門診慢性病、特殊疾病(以下統(tǒng)稱門診慢特病)統(tǒng)籌費(fèi)用分別管理，分別計(jì)算。

7、普通門診統(tǒng)籌支付限額與住院、門診慢特病、納入“雙通道”管理的國家醫(yī)保談判藥品的年度支付限額分別計(jì)算，合并計(jì)入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額。

新政策解讀

一、為什么要開展職工醫(yī)保門診保障方式改革?

和全國城市一樣，我市職工醫(yī)保實(shí)行的是統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶相結(jié)合的保障機(jī)制。在此之前，統(tǒng)籌基金保障住院和門診大病，個(gè)人賬戶保障門診小病，出現(xiàn)了參保職工“有病的不夠花，沒病的用不了”的情況。一方面，全市60%以上的個(gè)人賬戶沉淀資金趴在年輕和健康群眾的賬戶中;另一方面，退休和患病群眾的個(gè)人賬戶結(jié)存不夠使用，門診個(gè)人自費(fèi)負(fù)擔(dān)較重。

按照《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)〔2021〕14號)《省人民政府辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施意見》(鄂政辦發(fā)〔2022〕25號)的部署要求，我市制定實(shí)施《武漢市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施細(xì)則》，主要目的是解決參保職工的門診保障問題，切實(shí)減輕其醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。這次改革的主要特點(diǎn)：一是保留了職工醫(yī)保個(gè)人賬戶設(shè)置和部分功能，繼續(xù)發(fā)揮其積累作用。二是充分發(fā)揮統(tǒng)籌基金保障功能，把普通門診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金報(bào)銷范圍，切實(shí)幫助有就醫(yī)需要的參保職工。比如在職人員普通門診統(tǒng)籌支付限額為3500元，退休人員為4000元，而在此之前不享受這項(xiàng)保障。三是強(qiáng)化了統(tǒng)籌基金支撐能力，在人口老齡化、就醫(yī)需求持續(xù)增長的大趨勢下，更有利于保障參保職工的權(quán)益。

二、實(shí)施門診保障方式改革，對參保職工的保障提升體現(xiàn)在哪些方面?

第一，提升了職工醫(yī)?；ブ矟?jì)功能。門診需求多、患病多的參保職工明顯獲益，之前不能報(bào)銷的門診常見病、多發(fā)病門診醫(yī)療費(fèi)納入統(tǒng)籌基金支付范圍。特別是身患慢性病的參保職工，實(shí)際獲益金額遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過個(gè)人賬戶減少金額。

第二，實(shí)現(xiàn)了職工醫(yī)保個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)。改革前，個(gè)人賬戶只能由參保職工本人使用。改革后，個(gè)人賬戶的使用范圍從參保職工本人拓展到本人及其配偶、父母、子女。特別是身體健康的參保職工可以用本人賬戶支付子女、父母的就醫(yī)購藥費(fèi)用，在統(tǒng)籌基金“社會大共濟(jì)”基礎(chǔ)上，又增加了個(gè)人賬戶“家庭小共濟(jì)”。

第三，拓展了職工醫(yī)保個(gè)人賬戶使用范圍。改革后，參保職工除了可以用個(gè)人賬戶支付在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)和藥店買藥發(fā)生的費(fèi)用外，還可以用個(gè)人賬戶為配偶、父母、子女等支付城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)，使用效率更高，保障范圍將更廣。

三、有參保職工稱改革后“個(gè)人賬戶劃入少了，吃虧了”，對此該怎么看?

改革后，從當(dāng)期看，大部分參保職工的個(gè)人賬戶劃入會減少;從長期看，所有參保職工都增加了此前沒有的普通門診待遇，特別是患病群眾和老年人受益更多。相當(dāng)于用個(gè)人賬戶減少劃入的錢為參保職工增加了普通門診統(tǒng)籌待遇，最終受益的還是參保職工自己。不僅如此，改革后統(tǒng)籌基金的規(guī)模更大，對參保職工的支付能力更強(qiáng)，對病種的保障更全。

例如：參保人李某，在職職工，30歲，年收入10萬元，患有頸椎病，在某二級醫(yī)院門診就醫(yī)，今年發(fā)生可報(bào)銷費(fèi)用3600元，如按照門診統(tǒng)籌政策，除去門檻費(fèi)700元，按二級醫(yī)院60%的報(bào)銷比例，可報(bào)銷(3600-700)元*60%=1740元。雖然李某個(gè)人賬戶少劃入1100元，但其享受待遇多640元。

參保人王某，在職職工，51歲，年收入8萬元，患有慢性膽囊炎，在某一級醫(yī)院門診就醫(yī)，今年發(fā)生可報(bào)銷費(fèi)用4900元，如按照門診統(tǒng)籌政策報(bào)銷，除去門檻費(fèi)700元，按一級醫(yī)院80%的報(bào)銷比例，可報(bào)銷(4900-700)元*80%=3360元。雖然王某個(gè)人賬戶少劃入1360元，但其享受待遇多2000元。

參保人周某，退休人員，68歲，年養(yǎng)老金收入5萬元，改革前個(gè)人賬戶每年劃入2400元。患有腦梗，在某三級醫(yī)院門診就醫(yī)，今年發(fā)生可報(bào)銷費(fèi)用7150元，如按照門診統(tǒng)籌政策報(bào)銷，除去門檻費(fèi)500元，按三級醫(yī)院60%的報(bào)銷比例，即可報(bào)銷(7150-500)元*60%=3990元。雖然周某改革后個(gè)人賬戶少劃入1404元，但其享受待遇多2586元。

四、門診保障方式改革后，參保職工在藥店購藥是否方便?

改革后，參保職工在藥店購藥不受影響。改革提出將符合條件的定點(diǎn)零售藥店用藥保障服務(wù)納入門診保障范圍，目的就是方便患者就近報(bào)銷，減輕費(fèi)用負(fù)擔(dān)。???

第一，參保職工個(gè)人賬戶余額，和以前一樣，可以在任何一家定點(diǎn)藥店購買醫(yī)保目錄內(nèi)藥品。

第二，參保職工憑定點(diǎn)醫(yī)院外配處方在符合條件的定點(diǎn)藥店購買國家談判藥品也可以享受報(bào)銷待遇。

第三，配套系統(tǒng)完善后，參保職工還可以憑定點(diǎn)醫(yī)院外配處方在符合條件的定點(diǎn)藥店享受統(tǒng)籌基金報(bào)銷待遇。

五、職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障制度建立后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)將提供哪些便民惠民服務(wù)?

第一，開設(shè)便民門診。為配合改革，全市544家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均開設(shè)便民門診，免收掛號費(fèi)、診療費(fèi)和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)一般診療費(fèi)的個(gè)人支付部分。

第二，優(yōu)化就診舉措。在對65周歲以上老年人免收普通門診掛號費(fèi)的基礎(chǔ)上，各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立老年人就診綠色通道，可以為符合條件的慢性病患者開具3個(gè)月的處方。

第三，推進(jìn)線上診療。鼓勵(lì)醫(yī)生為復(fù)診患者在線開具部分常見病、慢性病處方。

第四，做好健康管理。推行家庭醫(yī)生服務(wù)，將高血壓、糖尿病等慢性病患者納入健康管理，全面提升重點(diǎn)人群健康服務(wù)水平。

六、后期武漢還將出臺哪些相關(guān)配套惠民醫(yī)保政策?

第一，增加職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量，將更多符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入門診統(tǒng)籌范圍，讓參保職工有更多就醫(yī)機(jī)構(gòu)選擇。

第二，增加醫(yī)保門診慢性病特殊疾病保障病種，將高血壓、糖尿病等慢性病特殊疾病病種由28類增加到37類，基本病種從32種增加到70種。

第三，完善日間手術(shù)醫(yī)保報(bào)銷政策，目前門診23種日間手術(shù)可以醫(yī)保報(bào)銷，下步還將不斷增加報(bào)銷病種數(shù)量。

第四，推行電子處方流轉(zhuǎn)，參保職工可以憑定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的電子處方，直接到門診統(tǒng)籌定點(diǎn)藥店購藥，享受門診統(tǒng)籌基金支付待遇。

下一步，醫(yī)保、衛(wèi)健、市場監(jiān)管、財(cái)政等部門將不斷深化職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制改革配套措施，確保參保職工看病購藥更方便、醫(yī)療費(fèi)用保障更充分、獲得感更強(qiáng)。