武漢職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制解讀

時(shí)間：2022-07-16 09:01:27來源：whycl瀏覽：次分享：

7月15日，武漢市醫(yī)療保障局發(fā)布了關(guān)于公開征求《武漢市建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施細(xì)則(征求意見稿)》意見的通知。并對(duì)《實(shí)施細(xì)則》的相關(guān)起草情況進(jìn)行了說明，各位可以來了解看看。

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《實(shí)施細(xì)則》出臺(tái)的背景

建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制，是國(guó)家和我省深化醫(yī)療保障制度改革明確提出的任務(wù)部署。職工醫(yī)保制度1999年建立，實(shí)行統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶相結(jié)合的模式，“統(tǒng)籌基金保障住院和門診重癥(慢性)病，個(gè)人賬戶保障門診小病”。職工醫(yī)保的個(gè)人賬戶在推動(dòng)公費(fèi)勞保醫(yī)療制度向社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的轉(zhuǎn)軌過程中發(fā)揮了積極作用。隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展，群眾醫(yī)療保障需求不斷提高，個(gè)人賬戶個(gè)人積累式局限性逐步顯現(xiàn)，如青壯年健康人群與老年人等體弱多病人群的個(gè)人賬戶積累差距較大，家庭成員之間個(gè)人賬戶不能共用，同一家庭中有病的不夠用，沒病的資金沉積。對(duì)此，近年來全國(guó)部分省份和地區(qū)開始探索建立普通門診保障制度，通過統(tǒng)籌基金保障參保人員符合規(guī)定的普通門診醫(yī)療費(fèi)用。

2021年4月，國(guó)務(wù)院辦公廳出臺(tái)《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》(國(guó)辦發(fā)〔2021〕14號(hào))，要求完善門診保障機(jī)制和改進(jìn)個(gè)人賬戶同步推進(jìn)、逐步轉(zhuǎn)換，增強(qiáng)門診共濟(jì)保障功能。2022年6月1日，省政府辦公廳印發(fā)了《省人民政府辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施意見》(鄂政辦發(fā)〔2022〕25號(hào))，要求全省各統(tǒng)籌地區(qū)結(jié)合實(shí)際進(jìn)一步明確和細(xì)化政策規(guī)定，確保2022年9月底前出臺(tái)實(shí)施細(xì)則，2022年年底前全面啟動(dòng)實(shí)施。

《實(shí)施細(xì)則》的主要內(nèi)容

《實(shí)施細(xì)則》共有5章37條。第一條是總則，包括制定依據(jù)，基本原則、指導(dǎo)思想和部門職責(zé)等5條內(nèi)容;第二章是個(gè)人賬戶管理，包括個(gè)人賬戶計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)、使用范圍、不得使用范圍和資金管理等6條內(nèi)容;第三章門診共濟(jì)保障待遇，包括保障對(duì)象、資金來源、門診統(tǒng)籌保障水平、報(bào)銷政策、報(bào)銷范圍等11條內(nèi)容;第四章醫(yī)藥服務(wù)管理和監(jiān)督,包括支付方式、異地就醫(yī)、支持藥店等11條;第五章附則，包括對(duì)銜接制度安排、政策調(diào)整權(quán)限和實(shí)施時(shí)間等4條?，F(xiàn)將主要內(nèi)容說明如下：

(一)關(guān)于個(gè)人賬戶調(diào)整。按照《國(guó)務(wù)院辦公廳和省辦公廳要求，一是建立解決個(gè)人賬戶門診保障能力不足的問題，將參保人員普通門診費(fèi)用納入醫(yī)保報(bào)銷，實(shí)現(xiàn)門診就醫(yī)有基本醫(yī)保報(bào)銷和個(gè)人賬戶支付雙重保障。二是調(diào)整個(gè)人賬戶計(jì)入辦法，在職職工個(gè)人賬戶計(jì)入由原來的單位繳費(fèi)的一定比例和個(gè)人繳費(fèi)的全部，轉(zhuǎn)變?yōu)橹粍澣雮€(gè)人繳費(fèi)部分。在職職工個(gè)人賬戶計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)按本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%確定，單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金;退休人員個(gè)人賬戶原則上由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入標(biāo)準(zhǔn)按我市2021年基本養(yǎng)老金平均水平的2.5%確定。以單建統(tǒng)籌方式參加職工醫(yī)保的人員，原則上不設(shè)個(gè)人賬戶，不給予門診和購藥補(bǔ)助。因流動(dòng)就業(yè)、就業(yè)狀態(tài)變化等在不同時(shí)間段分別以統(tǒng)賬結(jié)合、單建統(tǒng)籌方式參加職工醫(yī)保的人員，退休后可設(shè)立個(gè)人賬戶，按照統(tǒng)賬結(jié)合方式參保的退休人員的50%標(biāo)準(zhǔn)計(jì)入個(gè)人賬戶改革個(gè)人賬戶劃入比例后，增加的資金全部進(jìn)入職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌基金，原則上全部用于職工門診保障，用人單位和參保人員不再另行繳費(fèi)。

(二)關(guān)于個(gè)人賬戶支付范圍問題。個(gè)人賬戶除了不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)保保障范圍的支出外，在信息系統(tǒng)支持允許情況下，可以用于支付參保職工本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的費(fèi)用。同時(shí)，探索個(gè)人賬戶用于本人以及配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)等個(gè)人繳費(fèi)。對(duì)于出國(guó)、出境定居的參保人員，個(gè)人賬戶余額經(jīng)本人申請(qǐng)可支付給本人;參保職工去世的，其個(gè)人賬戶余額可一次性支付給其法定繼承人或指定受益人。

(三)關(guān)于職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療待遇問題。一是在一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)，參保人普通門診就醫(yī)發(fā)生的符合《湖北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)藥品目錄》《湖北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)目錄》的醫(yī)療費(fèi)用，納入普通門診統(tǒng)籌基金支付范圍。二是普通門診統(tǒng)籌基金支付設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)和年度支付限額。一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)，在職人員起付標(biāo)準(zhǔn)700元，退休人員500元;在職人員年度支付限額為3500元，退休人員年度支付限額為4000元。門診統(tǒng)籌年度支付限額在一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)有效，不滾存、不累計(jì)。

二是在一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)，普通門診統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上和年度支付限額以下的費(fèi)用，由普通門診統(tǒng)籌基金和個(gè)人按下列規(guī)定比例分別負(fù)擔(dān)：在三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的, 統(tǒng)籌基金支付比例50%，個(gè)人支付比例50%;在二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的, 統(tǒng)籌基金支付比例60%，個(gè)人支付比例40%;在一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu))的，統(tǒng)籌基金支付比例80%，個(gè)人支付比例20%。退休人員個(gè)人支付比例為在職人員個(gè)人支付比例的80%。

提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付比例，目的是鼓勵(lì)參保人在基層就近首診，緩解就醫(yī)難的問題?？紤]到退休人員常見病、多發(fā)病、慢性病的患病率比年輕人高，醫(yī)療需求更大，本次改革也關(guān)注退休人員的保障，報(bào)銷政策進(jìn)一步向退休人員傾斜。

(四)關(guān)于醫(yī)?；鸩挥柚Ц斗秶鷨栴}。下列醫(yī)療費(fèi)用不納入普通門診統(tǒng)籌基金支付范圍：醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍外的醫(yī)療費(fèi)用;使用醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍內(nèi)的藥品和診療服務(wù)項(xiàng)目，應(yīng)當(dāng)由個(gè)人先行負(fù)擔(dān)的費(fèi)用;參保人在患病住院期間發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用;參保人所在單位或個(gè)人欠繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)(含補(bǔ)繳費(fèi)用)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;參保人未在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;普通門診處方在定點(diǎn)零售藥店外配發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;參保人治療門診重癥(慢性)疾病發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;不符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的其它費(fèi)用。

(五)關(guān)于醫(yī)保結(jié)算方式問題。參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診就醫(yī)，憑個(gè)人醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡結(jié)算個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用;普通門診統(tǒng)籌基金支付部分由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。異地安置人員在安置地發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，因特殊情況未能實(shí)現(xiàn)直接結(jié)算的，應(yīng)于次年第一季度將身份證復(fù)印件、門診病歷、費(fèi)用收據(jù)、費(fèi)用明細(xì)資料送達(dá)參保轄區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核結(jié)算。

(六)關(guān)于支持定點(diǎn)藥店和網(wǎng)上醫(yī)藥服務(wù)結(jié)算的問題。我市逐步將符合條件的定點(diǎn)零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入門診保障范圍，支持參保人憑本細(xì)則第十四條規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的外配處方在符合條件的定點(diǎn)零售藥店配藥、結(jié)算。參保人員外配購藥的支付比例按為其出具處方的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別執(zhí)行。探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)納入門診保障范圍，執(zhí)行線上線下醫(yī)保同等支付政策。

(七)關(guān)于醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督管理問題。通過加強(qiáng)協(xié)議管理和日常監(jiān)管，依據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療衛(wèi)生的各項(xiàng)法律、政策和規(guī)定，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人醫(yī)保領(lǐng)域范圍內(nèi)的診療行為進(jìn)行監(jiān)管。

(八)關(guān)于政策調(diào)整的問題。普通門診統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)、基金支付比例和年度支付限額的調(diào)整，由市醫(yī)療保障行政部門會(huì)同市財(cái)政部門，根據(jù)基金的收支情況提出方案，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。逐步調(diào)整完善門診重癥(慢性)疾病病種范圍，探索由病種保障向費(fèi)用保障過渡。適時(shí)調(diào)整住院起付線標(biāo)準(zhǔn)，做好普通門診統(tǒng)籌與住院統(tǒng)籌間的政策銜接。根據(jù)籌資標(biāo)準(zhǔn)的提高適時(shí)調(diào)整城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌最高支付限額，逐步提高保障水平。